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1. 你说话声音低弱无力吗?
没有
很少
有时
经常
总是
2. 你精力充沛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
3. 你容易疲乏吗?
没有
很少
有时
经常
总是
4. 你感到闷闷不乐,情绪低沉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
5. 你比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的空调,电扇等)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
6. 你能适应外界自然和社会环境的变化吗?
没有
很少
有时
经常
总是
7. 你容易失眠吗?
没有
很少
有时
经常
总是
8. 你容易忘事(健忘)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
9. 你喜欢安静懒得说话吗?
没有
很少
有时
经常
总是
10. 你面色晦暗或容易出现褐斑吗?
没有
很少
有时
经常
总是
11. 你容易有黑眼圈吗?
没有
很少
有时
经常
总是
12. 你口唇颜色偏暗吗?
没有
很少
有时
经常
总是
13.你口唇颜色比一般人红吗?
没有
很少
有时
经常
总是
14. 你皮肤或口唇干吗?
没有
很少
有时
经常
总是
15. 你面部两颧潮红或偏红吗?
没有
很少
有时
经常
总是
16. 你两颧部有细微红丝吗?
没有
很少
有时
经常
总是
17. 你腹部肥满松软吗?
没有
很少
有时
经常
总是
18. 你有额部油脂分泌多的现象吗?
没有
很少
有时
经常
总是
19. 你上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
20. 你比别人容易患感冒吗?
没有
很少
有时
经常
总是
21. 你面部或鼻部有油腻感或油量发光吗?
没有
很少
有时
经常
总是
22. 你容易生痤疮或疮疖吗?
没有
很少
有时
经常
总是
23. 你的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
24. 你容易精神紧张、焦虑不安吗?
没有
很少
有时
经常
总是
25. 你多愁善感、感情脆弱吗?
没有
很少
有时
经常
总是
26. 你容易感到害怕或受到惊吓吗?
没有
很少
有时
经常
总是
27. 你感到口苦或嘴里有异味吗?
没有
很少
有时
经常
总是
28. 你感到眼睛干涩吗?
没有
很少
有时
经常
总是
29. 你感到口舌干燥总想喝水吗?
没有
很少
有时
经常
总是
30. 你感到胸闷或腹部胀满吗?
没有
很少
有时
经常
总是
31. 你感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
没有
很少
有时
经常
总是
32. 你感到手脚心发热吗?
没有
很少
有时
经常
总是
33. 你感觉身体脸上发热吗?
没有
很少
有时
经常
总是
34. 你无缘无故叹气吗?
没有
很少
有时
经常
总是
35. 你嘴里有黏黏的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
36. 你平时痰多特别是咽喉部总感觉有痰堵着吗?
没有
很少
有时
经常
总是
37. 你舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
38. 你大便粘滞不爽(常常粘马桶上冲不干净), 有解不尽的感觉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
39. 你胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
没有
很少
有时
经常
总是
40. 你身上有哪里疼痛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
41. 你胁肋部(胸腔两侧, 腋部以下至最后一根肋骨之间)或乳房胀痛吗?
没有
很少
有时
经常
总是
42. 你咽喉部有异物感且吐之不出,咽之不下吗?
没有
很少
有时
经常
总是
43. 你感到怕冷衣服比别人穿的多吗?
没有
很少
有时
经常
总是
44. 你容易气短(呼吸急促,接不上气)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
45. 你容易心慌吗?
没有
很少
有时
经常
总是
46. 你容易头晕或站起时眩晕吗?
没有
很少
有时
经常
总是
47. 你活动量稍大就容易出虚汗吗?
没有
很少
有时
经常
总是
48. 你手脚发凉吗?
没有
很少
有时
经常
总是
49. 你吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?
没有
很少
有时
经常
总是
50. 你受凉或吃(喝)凉的东西后, 容易腹泻(拉肚子)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
51. 你容易便秘或大便干燥吗?
没有
很少
有时
经常
总是
52. 你小便时尿道有发热感,尿色浓(深)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
53. 你带下色黄(白带颜色发黄)吗?或你的阴囊潮湿吗?
没有
很少
有时
经常
总是
54. 你没有感冒时也会打喷嚏吗?
没有
很少
有时
经常
总是
55. 你没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
没有
很少
有时
经常
总是
56. 你有因季节变化、温度变或或异味等原因而咳嗽的现象吗?
没有
很少
有时
经常
总是
57. 你容易过敏(对药物,食物,气味,花粉或在季节交替,气候变化时)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
58. 你的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
没有
很少
有时
经常
总是
59. 你的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
没有
很少
有时
经常
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60. 你的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
没有
很少
有时
经常
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